Giuseppe Panzardi

   Negli ultimi anni l’evoluzione dell’intervento della cataratta ha visto una progressiva diminuzione delle dimensioni dell’incisione attraverso cui si estrae il cristallino degenerato.

Questo è potuto avvenire grazie allo sviluppo di nuove tecniche chirurgiche supportate da una costante evoluzione tecnologica.

Per oltre due secoli, per eseguire l’intervento di cataratta è stato praticato un taglio chirurgico di circa un centimetro, impiegando le tecniche di estrazione intracapsulare ed extracapsulare.

 Soltanto all’inizio degli anni 90, con la facoemulsificazione (tecnica che consiste nel frammentare ed aspirare la cataratta mediante una sonda ad ultrasuoni) e l’impianto del cristallino artificiale (IOL, Intra Ocular Lens) nel sacco capsulare (all’interno del sottile involucro che riveste il vecchio cristallino), l’incisione si è ridotta a 5.2mm. In seguito anche le dimensioni delle IOL sono diminuite ed oggi abbiamo a disposizione materiale pieghevole che può essere impiantato attraverso incisioni sempre più piccole. Così dopo ulteriori 5 anni, verso la metà degli anni 90 siamo arrivati ai 3.2mm di incisione (apertura minima occorrente per introdurre la comune sonda ad ultrasuoni).

La riduzione delle dimensioni del taglio ha sempre portato ad una maggiore sicurezza e velocità nell’esecuzione chirurgica, ad una diminuzione dell’astigmatismo e ad una più rapida riabilitazione del paziente nel decorso postoperatorio. Il tutto con risultati visivi notevolmente migliori.

Nel giugno 1999 in occasione del Congresso della Società Oftalmologica Italiana (SOI) tenutosi a Roma, ho proposto una tecnica chirurgica (Bimanual Sleeveless) che consente di effettuare un intervento di cataratta attraverso un’incisione di solo un millimetro. Tale tecnica è stata migliorata e proposta più volte in questi ultimi anni. Attualmente riscuote molto interesse in tutto il mondo dell’Oftalmologia, le maggiori industrie del settore hanno modificato i loro prodotti per adeguarli a questa procedura ed un sempre crescente numero di chirurghi ha iniziato a praticarla.

L’idea è in realtà molto semplice e consiste, in breve, nell’eliminare la guaina di gomma (Sleeve) che sta attorno alla sonda ad ultrasuoni e che serve per infondere del liquido (BSS) e raffreddare la sonda stessa.

Con questa tecnica l’infusione del liquido è realizzata attraverso una piccola incisione laterale che si chiama “porta di servizio” (che è in ogni caso presente anche nell’intervento tradizionale, anche se per un uso diverso).

’idea non è nuova, anzi nasce agli albori della facoemulsificazione, ma la sua attuazione non ha mai trovato consenso. Mancavano la necessità (non c’era all’epoca l’esigenza di ridurre così tanto l’incisione) e la sicurezza di esecuzione (eliminare il sistema di raffreddamento in un intervento in cui la produzione di calore era considerato da sempre un punto critico non tranquillizzava nessuno).

Ed è stato proprio alla sicurezza dell’esecuzione che abbiamo dedicato la nostra maggiore attenzione.

Avevamo notato infatti, eseguendo l’intervento “in diretta” nei congressi (è ormai consuetudine che nei più importanti eventi scientifici vi siano  sessioni dedicate alla chirurgia in diretta che si effettua in sale operatorie collegate televisivamente alla platea scientifica cosicché i partecipanti possano osservare e commentare gli interventi durante il loro svolgimento) che nonostante questa nuova tecnica suscitasse giudizi positivi, veniva tuttavia a mancare da parte degli altri chirurghi il reale interesse a praticarla.

Esattamente come era accaduto nel passato, quando altri autori avevano proposto questa tecnica, nessuno l’aveva seguita, in realtà nemmeno quelli che la proponevano. Era solo una curiosità, non una metodica chirurgica attuabile.  Era come dire alla gente - oggi ho tolto il radiatore alla mia automobile ed ho percorso 200Km senza bruciare il motore - tutti avrebbero commentato - interessante - ma nessuno si sarebbe mai sognato di ripetere la cosa con la propria automobile.

Abbiamo quindi iniziato uno studio in collaborazione con l’Istituto Nazionale di Ottica (INO) di Arcetri, in Firenze. Abbiamo effettuato misurazioni di temperatura impiegando una termocamera durante molti interventi chirurgici eseguiti con le due  tecniche. Volevamo verificare quanto già supponevamo, che cioè con la nuova tecnica “bimanuale” non vi erano incrementi di temperatura rispetto alla tecnica tradizionale e rimanemmo sorpresi noi stessi nel trovare che le temperature erano addirittura decisamente inferiori!

Cosi nel novembre 2001 all’81° Congresso SOI, in una sessione di live surgery, ho presentato, con la collaborazione di due fisici dell’INO, il Dott. Luciano Marras e la Dott.ssa Marzia Materazzi, due interventi consecutivi, uno eseguito con la facoemulsificazione tradizionale ed uno con la tecnica bimanuale. In entrambi i casi veniva eseguita, in contemporanea, la rilevazione termografica dell’intervento che appariva sullo schermo in un riquadro accanto all’immagine dell’operazione. Così tutti i partecipanti al Congresso hanno potuto osservare, direttamente dal vivo, l’andamento delle temperature, in cui la facoemulsificazione bimanuale ha dimostrato di essere molto più “fredda” di quella tradizionale.

Abbiamo così dimostrato che lo Sleeve non era efficace ma anzi dannoso.

Alla fine del 2002 ho potuto constatare, con grande soddisfazione, che la tecnica aveva già un grande numero di adepti, addirittura più di quanti io stesso avessi potuto immaginare. La tecnica-curiosità era diventata una metodica attuabile da tutti. In occasione del Congresso internazionale Satelcataratta di Milano ho dato a questa tecnica il nome di “Bimanuale”.

Negli anni seguenti questa tecnica è stata ulteriormente perfezionata nell’esecuzione, nello strumentario e nelle caratteristiche delle macchine, in particolare tip e pompa  e sono già oggi disponibili lenti intraoculari in grado di essere inserite in incisioni di circa 2 mm.