Giuseppe Panzardi

In cosa consistono e come vengono corretti dal laser.

La Miopia

La miopia è il difetto di vista più frequente al mondo. Anche in Italia, si stima che circa il 25-30% della popolazione ne sia colpito.
La miopia produce difficoltà nella visione per lontano lasciando una buona visione da vicino. L’entità della miopia è misurata, come per tutti gli altri difetti di vista, in diottrie. Una miopia può essere lieve, fino a circa quattro diottrie, media fino a sette-otto diottrie, ed elevata oltre tale valore. Normalmente la miopia è dovuta a un’eccessiva lunghezza dell’occhio o più raramente, a un’eccessiva curvatura della cornea. Per questo le immagini messe a fuoco dalla cornea e dal cristallino vanno a porsi davanti alla retina e non su di essa. Il trattamento laser corregge la miopia appiattendo la superficie della cornea e portando così il punto focale indietro fino alla retina.

L’ipermetropia

L’ipermetropia è un difetto di vista esattamente opposto alla miopia; è dovuta al fatto che l’occhio è troppo corto, oppure al fatto che la cornea è troppo piatta, per cui le immagini vanno a fuoco dietro la retina e sono quindi sfocate.
Ma con uno sforzo visivo noi possiamo portare in avanti il nostro punto di fuoco; ne consegue che l’ipermetrope “sforzando la vista” riesce a vedere meglio, a differenza del miope che non ha alcuna possibilità di vedere meglio. I problemi dell’ipermetropia si manifestano maggiormente con l’avanzare dell’età, poiché la capacità di mettere a fuoco decresce dall’infanzia progressivamente con gli anni, causando stanchezza, arrossamento, mal di testa e aumento della sensibilità dell’occhio (disturbato facilmente da luce, vento ecc.).
Gli ipermetropi sono circa il 10% della popolazione italiana.
Il trattamento laser corregge l’ipermetropia aumentando la curvatura della cornea e portando quindi in avanti il punto focale fin sulla retina.

L’Astigmatismo

L’astigmatismo è un difetto di vista dovuto alla differente curvatura della cornea sui suoi meridiani. La cornea dovrebbe essere pressoché sferica, cioè avere quasi la stessa curvatura su ogni asse. Nell’occhio astigmatico, invece, essa possiede curvature.
Gli astigmatici sono circa il 5% della popolazione italiana.
Il paziente astigmatico non ha un punto di fuoco ma una linea che ne unisce due. Vede “fuori fuoco” sia da vicino sia da lontano. Molto spesso l’astigmatismo non è un difetto isolato, ma è associato alla miopia o all’ipermetropia. Il trattamento refrattivo in questa patologia correggerà entrambe le curvature per fare in modo che si formi un solo punto di fuoco sulla retina.

La Presbiopia

Non è un difetto refrattivo ma accomodativo. E’ un fenomeno fisiologico naturale che coinvolge tutte le persone, sia con occhi normali che miopi o con altri difetti e riguarda la capacità dell’occhio di mettere a fuoco (accomodazione appunto) per vedere vicino. L’accomodazione è un meccanismo di messa a fuoco dovuto all’azione di un muscolo posto all’interno dell’occhio. La capacità di accomodazione diminuisce nell’arco di tutta la nostra vita (ogni anno se ne perde un po’) fin dall’infanzia. Intorno ai quarant’anni abbiamo ormai perso quel tanto che era necessario per vedere da vicino, e iniziamo così ad allontanare gli oggetti per poterli vedere meglio. E’ importante tener presente quindi la differenza tra la presbiopia che è difetto accomodativo (legato alla messa a fuoco) dagli altri difetti che sono refrattivi (legati all’anatomia).
Il Laser ad Eccimeri corregge i difetti refrattivi, non può trattare quindi la presbiopia in quanto tale. Tuttavia persone con presbiopia beneficeranno dalla correzione di difetti preesistenti, come l’ipermetropia, in questi casi avranno bisogno di occhiali più leggeri per la sola visione da vicino. Sono comunque in fase di studio avanzato per il Laser Z 100 nuovi algoritmi di ablazione tali da consentire una sorta di “multifocalità” della cornea, per correggere anche i problemi della presbiopia.

COME SI SVOLGE L’INTERVENTO?

Come abbiamo detto, è necessario studiare accuratamente l’occhio nella sua anatomia e nelle sue proprietà ottiche e funzionali attraverso un’approfondita visita oculistica. Dopo la visita il chirurgo elaborerà i dati ottenuti per stabilire il miglior tipo di trattamento necessario per quel determinato paziente. Per fare un paragone potremmo dire che è come se volessimo sopraelevare una palazzina: in quel caso ci rivolgeremo ad un ingegnere che studierà l’immobile, i pilastri, i carichi sopportabili. Quindi farà un progetto ingegneristico per la modifica della casa. Nello stesso modo il chirurgo studierà l’occhio in tutti i suoi dettagli e preparerà il proprio progetto (matematico) per modificare una lente (la cornea) trasformandola in un’altra lente, tale da annullare i difetti dell’occhio in questione. L’ingegnere si affiderà alla ditta di costruzioni per la realizzazione del progetto, mentre il chirurgo si affiderà al laser per l’esecuzione del trattamento. La qualità del progetto e la capacità della ditta faranno il successo dell’esecuzione.
A questo punto è chiaro che la gran parte del lavoro è a monte del trattamento laser. Il laser eseguirà fedelmente e in pochi secondi il progetto, effettuando una fotoablazione in una piccola zona superficiale della cornea, la zona ottica, ed eliminando il difetto visivo.
Ma le diverse tecniche?
Dobbiamo tener presente che la cornea è rivestita all’esterno da un tessuto: l’epitelio, che è una barriera difensiva. Esso è una superficie di più strati di cellule trasparenti, che se danneggiate, si riproducono rapidamente e riparano le ferite (come la pelle che ricopre il nostro corpo, solo con proprietà differenti, data la funzione della struttura che rivestono). Se eseguissimo il trattamento laser direttamente sull’epitelio, questo ricrescerebbe vanificando il nostro lavoro. Appare chiaro quindi che qualunque trattamento laser vorremo effettuare, esso dovrà essere eseguito solo dopo aver rimosso l’epitelio.
Le tecniche differiscono tra loro solo per il modo di rimuovere l’epitelio e preparare la cornea al trattamento con il Laser ad Eccimeri. Il trattamento laser sarà lo stesso a prescindere dalla tecnica impiegata.

LE DIVERSE TECNICHE

P.R.K. “Fotocheratectomia Refrattiva” (Photo Refractive Keratectomy)

La tecnica più vecchia e di più semplice esecuzione è la PRK. Essa è ancora la più diffusa in Italia (ma non nel mondo) e consiste nella rimozione meccanica, con una piccola spatola o con l’ausilio di una soluzione alcolica, di un’area di epitelio corneale di diametro determinato, atto a eseguire il trattamento. Poi, sulla cornea così ripulita, sarà eseguito il trattamento laser. Al termine sarà applicata una lente a contatto protettiva che attenuerà il fastidio dovuto al fatto che la cornea sarà priva di epitelio, e proteggerà dagli agenti esterni. Nelle ore successive, al cessare dell’effetto delle gocce anestetiche, sopraggiungerà fastidio o dolore di entità variabile da persona a persona. In alcuni casi si potrà avere anche dolore di una certa intensità ma comunque controllabile con farmaci analgesici. L’epitelio abraso si riformerà nell’arco di 3-4 giorni. La guarigione funzionale, cioè il recupero visivo, richiederà un tempo maggiore (2/3 settimane circa) mentre la completa stabilizzazione potrà richiedere talvolta anche alcuni mesi.

LASIK (Laser-Assisted In-Situ Keratomileusis )

E’ la procedura chirurgica più moderna e che noi preferiamo ed effettuiamo nella stragrande maggioranza dei casi. Con questa tecnica l’epitelio viene sollevato insieme alla membrana basale di sostegno e a pochi micron di tessuto corneale. Il sottile lembo così ottenuto viene facilmente sollevato (poiché è incernierato) e quindi viene effettuato il trattamento con il Laser. Al termine del trattamento il lembo viene riadagiato al suo posto. Quindi l’unico epitelio danneggiato sarà la linea netta della semicirconferenza del lembo che guarirà in sole 2-3 ore causando solo lacrimazione e leggero fastidio. Dopo poche ore il paziente potrà già apprezzare il miglioramento visivo, la sera stessa guardare la televisione o andare al cinema. Molte persone tornano alle loro normali attività in tempi brevissimi, addirittura il giorno dopo.

La creazione del sottile lembo corneale (FLAP) può avvenire attraverso l’uso di sofisticato e costoso strumento chiamato microcheratomo. I microcheratomi di ultima generazione, l’Hansatome prima e l’XP nato successivamente garantiscono assoluta sicurezza e precisione e sono strumenti enormemente apprezzati da tutti coloro che ne fanno un utilizzo abituale. Con essi sono stati e sono eseguiti milioni di interventi in tutto il mondo in assoluta sicurezza e rimangono il più diffuso sistema per creare un lembo Lasik. Il flap può anche essere creato con un Laser a femtosecond, uno strumento esistente già da un decennio, che viene rilanciato di recente nelle sue nuove versioni. La qualità del lembo ottenuto con i due strumenti è sovrapponibile e, a nostro avviso, tante considerazioni e discussioni in merito al vantaggio dell’utilizzo di uno o dell’altro strumento sono più un fatto speculativo e commerciale che sostanziale.
La Lasik necessita di chirurghi esperti e dotati di apparecchiature della più alta qualità. E’ la tecnica più diffusa nel mondo, tuttavia in Italia la effettuano solo pochi Centri più moderni.

Il vantaggio della Lasik non è soltanto nella assenza di dolore o nel rapidissimo recupero visivo. La Lasik consente di effettuare trattamenti che sono preclusi alla PRK come l’ipermetropia nelle forme elevate e gli astigmatismi importanti. La Lasik consente ad un più ampio raggio di pazienti di fruire del trattamento refrattivo.

Quando si crea il flap si possono percepire leggeri movimenti sull’occhio e avere una sensazione di pressione. La procedura non è dolorosa e il tempo di esecuzione è inferiore al minuto. Una volta creato, il flap viene sollevato dal chirurgo, lasciando così libera la sulla superficie del tessuto della cornea. A questo punto siamo pronti per il trattamento, l’eye traker (il sistema di puntamento automatico del Laser) prende in memoria il centro della pupilla e segue tutti i movimenti dell’occhio mentre inizia la fotoablazione.
Al termine del trattamento il flap viene riposizionato sulla cornea garantendo una buona adesione già dopo alcuni minuti. Si potrà avere un po’ di fastidio e lacrimazione per qualche ora, ma non ci sarà dolore. La visione migliorerà dopo circa tre ore, ma la vera differenza si noterà al risveglio la mattina dopo. Il giorno successivo è di solito possibile guidare l’automobile, usare il computer e svolgere la propria attività. Sarà comunque il chirurgo a comunicare i tempi più corretti per la ripresa del lavoro caso per caso.
Nei primi giorni, nei trattamenti per la miopia, la visione da vicino potrà essere più difficile, e in caso di utilizzo del PC, si renderà necessario un breve periodo di riposo. Nell’ipermetropia invece potrà essere più difficile la visione per lontano e questo fenomeno andrà attenuandosi nei giorni successivi.
E’ opportuno sospendere gli sport di contatto e il nuoto per almeno due settimane.

LASEK  “Cheratomileusi Epiteliale a mezzo Laser” (“Laser Epithelial Keratomileusis”)

L’idea nasce dal tentare di combinare i vantaggi di confort e rapido recupero funzionale della LASIK con la semplicità di esecuzione della PRK. Con la LASEK viene creato un lembo di epitelio privo della lamina di supporto di tessuto corneale, utilizzando un apparecchio che ricorda un microcheratomo. Si tratta, per semplificare, di una rimozione epiteliale molto simile alla PRK, la differenza sta solo nel fatto che l’epitelio viene spostato anziché rimosso, così da essere riposizionato sopra la cornea al termine del trattamento per fornire una copertura tipo LASIK. Concepita per essere una PRK meno dolorosa o una LASIK più facile non ha raggiunto nessuno di questi risultati in quanto molto spesso l’epitelio non riesce ad attecchire e va in necrosi. Verrà quindi sostituito (in tempi maggiori di una PRK) da un nuovo epitelio sano. Non è una tecnica molto utilizzata.

VECCHIE TECNICHE DI CHIRURGIA REFRATTIVA:

RK  “Keratotomia Radiale” (“Radial Keratotomy”)

Metodica esclusivamente chirurgica che non necessita di un laser, è ormai praticamente abbandonata. Consisteva nel modificare la curvatura della cornea eseguendo 6-8 sottili tagli radiali nella cornea, quasi a tutto spessore, al fine di provocarne lo sfiancamento e quindi l’appiattimento della superficie, correggendo così la miopia. E’ imprecisa e inaffidabile, con frequenti e gravi complicanze. Oggi con i nuovi modelli di Laser è possibile reintervenire con successo su pazienti trattati in passato con la RK ed insoddisfatti dei risultati conseguiti.