Giuseppe Panzardi

la nuova frontiera della Chirurgia Refrattiva

   L’occhio umano è un organo dotato di un sistema ottico che focalizza le immagini che ci circondano sulla retina. Purtroppo non è un sistema ottico perfetto e i suoi difetti (aberrazioni) spesso sono causa di cattiva visione.

Le imperfezioni ottiche che più comunemente interessano l’occhio, miopia, ipermetropia e astigmatismo sono dette aberrazioni di secondo grado. Sono quelle che conosciamo, misuriamo e correggiamo con sistemi sempre migliori, ormai da secoli.

Ma l’occhio presenta anche altre anomalie chiamate aberrazioni di ordine superiore, non rilevabili dai comuni esami della vista, che causano disturbi della visione e si accentuano quando la pupilla si dilata. Queste aberrazioni di ordine superiore non possono essere individuate, né tantomeno corrette, utilizzando le tecniche convenzionali.

Della loro esistenza l’oculista ha sempre sospettato, quando si trovava in presenza di pazienti che, pur in possesso di una funzione retinica normale, non riuscivano a raggiungere i “normali” 10/10 neppure con la migliore delle correzioni ottiche.

Con l’evoluzione della chirurgia refrattiva si è sentita l’esigenza di valutare sempre meglio il sistema ottico oculare, così soltanto di recente, con strumentazioni tecnologicamente molto avanzate, siamo stati in grado di osservare e misurare anche le aberrazioni di ordine superiore.

Oggi possiamo individuare e valutare le aberrazioni ottiche di ordine superiore fino al 5°grado.

Nella pratica clinica le aberrazioni vengono misurate grazie a strumenti di recente introduzione chiamati aberrometri. Queste apparecchiature proiettano numerosi micro-laser sul piano retinico e misurano la loro riflessione dalla retina, punto per punto, rappresentando le immagini  topograficamente. Il risultato è una completa analisi ottica di tutto l’occhio non soltanto dell’asse visivo.

Le aberrazioni sono classificate secondo ordini, ciascun ordine ha un nome ben preciso e descrive una certa defocalizzazione dell’immagine come mostrato in figura 1.

Si è dimostrato che l’entità delle aberrazioni di ordine superiore non è necessariamente correlata al difetto refrattivo miopia, ipermetropia e astigmatismo.

Infatti pazienti con difetti “defocus” minimi, possono mostrare aberrazioni di ordine superiore importanti e viceversa pazienti con difetti “defocus” importanti possono avere aberrazioni di ordine superiore non significative. Come detto in precedenza le aberrazioni di ordine superiore sono legate al diametro pupillare dell’occhio: aumentano di importanza diventando significative con l’aumentare del diametro della pupilla.

Questo fa sì che alcune persone affette da queste alterazioni possano lamentare una scarsa qualità della visione in tutte quelle occasioni di scarsa illuminazione quando la pupilla fisiologicamente tende a dilatarsi (es.: guida notturna). In questi soggetti, che in condizioni normali non lamentano alcun problema visivo, un esame aberrometrico potrebbe evidenziare la causa della cattiva visione.

Qualche anno fa la chirurgia refrattiva si poneva come obiettivo la semplice riduzione del difetto visivo, specie se consistente, per consentire al paziente di fare a meno dei propri occhiali, e molto spesso il paziente, pur di togliersi gli occhiali, ha rinunciato alla qualità visiva.

Oggi l’oculista che intende praticare un intervento di chirurgia refrattiva deve necessariamente conoscere con precisione l’entità del difetto da trattare, poiché il target della chirurgia refrattiva attuale non è più soltanto quello di fare a meno degli occhiali, ma quello di dare una funzione visiva postoperatoria pari a quella prima raggiungibile con la migliore correzione, occhiali o lenti a contatto, se non addirittura superiore.

La nuova frontiera della chirurgia refrattiva riguarda non soltanto il/la giovane che vuole fare a meno degli occhiali, ma tanti individui adulti che non raggiungono i 10/10 nonostante una funzione retinica normale.

Per correggere anche le aberrazioni di ordine superiore oggi è possibile utilizzare un trattamento refrattivo personalizzato con i Laser di ultima generazione, dove le informazioni sul tessuto corneale da rimuovere sono fornite direttamente dagli strumenti di misura della topografia corneale e aberrometrica.

E’ molto importante che tutte le persone che intendono sottoporsi a trattamento Laser per la correzione del proprio difetto refrattivo eseguano preventivamente un esame aberrometrico.

Possono inoltre trarre giovamento da questa nuova chirurgia pazienti con precedenti interventi di cataratta, trapianto di cornea, ferite, come anche pazienti operati di “miopia” con le vecchie tecniche ed insoddisfatti del risultato. Questi pazienti possono essere oggi in molti casi, ritrattati con successo.

L’attuale livello tecnologico rappresenta un’importante conquista: è il primo passo concreto verso quanto ipotizzato, sulla possibilità di migliorare nell’uomo l’acuità visiva per avvicinarsi ai teorici 20/10 che la nostra funzione retinica potrebbe raggiungere con un sistema ottico perfetto, privo delle aberrazioni e imperfezioni che tutti hanno.

  Con l’avvento dell’ultima generazione di laser ad eccimeri quindi è oggi possibile il trattamento “personalizzato” di tutti gli ordini maggiormente significativi di aberrazioni.

Il paziente è esaminato con un test aberrometrico che integra una topografia corneale. Viene preso in memoria il disegno dell’iride, che caratterizza la persona come un’impronta digitale.

Sono così valutate con l’ausilio del computer le differenti opzioni, definendo così il tipo di trattamento opportuno per quell’occhio. Tutti i dati sono quindi trasferiti al laser con l’impiego di una card elettronica.

Il laser riconoscerà quindi il paziente e l’occhio da trattare grazie al riconoscimento dell’iride, e si posizionerà esattamente nei punti prescelti dalla mappa dell’aberrometro per eseguire il trattamento con assoluta precisione, mantenendo stabilmente la sua posizione sulla cornea, essendo in grado di spostarsi e di seguire anche i più piccoli movimenti dell’occhio.

A differenza del passato, in cui il laser ad eccimeri poteva soltanto effettuare l’ablazione in un’area circoscritta e simmetrica, variabile soltanto per profondità e larghezza e creando aberrazioni che venivano sì posizionate il più possibile in periferia, ma che tuttavia potevano creare problemi con la dilatazione pupillare, oggi il trattamento personalizzato consente di trattare una superficie predeterminata asimmetrica e personalizzata per quel singolo occhio, consentendo la correzione delle aberrazioni presenti e limitando al massimo la creazione di nuove.

I nuovi Laser ed i loro strumenti di diagnosi e misurazione sono macchine sofisticate, tecnologicamente avanzate, di recentissima costruzione.

Nel mondo della chirurgia refrattiva, che ormai ha oltre 20 anni, esistono tante generazioni di Laser ad eccimeri ancora in funzione. Si possono così trovare apparecchiature ormai datate, prive delle ultime positive evoluzioni.

Oggi fortunatamente i pazienti che vogliono sottoporsi a questa chirurgia, grazie anche alla corretta informazione sulla stampa, sono ben aggiornati e chiedono spiegazioni sul trattamento cui verranno sottoposti e sul Laser con cui verranno trattati (marca, tipo, data di installazione, se si tratta di un Laser “residente” o preso in affitto per l’occasione), diffidando dei trattamenti antiquati, spesso offerti a costi non in grado di coprire l’impiego delle nuove tecnologie.